Orgaandonatie, een kwestie van kiezen!

Via onderstaand aanmeldingsformulier kun je je opgeven voor het fotoboek voor ofwel wachtend dan wel getransplanteerd.
Met name voor de getransplanteerden onder ons gelden de anonimiteitsregels van Eurotransplant. Dat wil zeggen dat je slechts ongeveer mag zeggen wanneer je getransplanteerd bent. We verwachten dat iedereen deze regels respecteert en ze dus ook hanteert. We zouden het wel heel gaaf vinden als we een hoop "koppies" in het fotoboek mogen verwelkomen. [ De velden met een * zijn verplichte velden ]

Naam |  *
Leeftijd |  *
Geboortedatum |  
Beroep |  *
Orgaan |  *
Email |  *
Categorie |  *
Wachtend sinds |  *
    Alleen invullen als je nog op de wachtlijst staat
Getranspl. sinds |  *
    Denk erom GEEN datum, alleen bijvoorbeeld een seizoen
en een jaartal
Evt. aanvullende informatie, of iets anders dat je graag kwijt wilt |
  |